jump to navigation

STROKE (ASKEP) 13 Februari 2011

Posted by indokeperawatan in Keperawatan Interna.
trackback

https://indokeperawatan.wordpress.com/

 

A.    Pengertian

1.      Stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak fokal maupun global akut dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang sebelumnya tanpa peringatan, dan yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat atau kematian, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun non perdarahan (Junaidi Iskandar, 2002)

2.      Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

B.     Etiologi

Menurut Brunner dan Suddarth (2001), etiologi stroke adalah :

1.      Trombosist

Adalah gumpalan darah yang ada didalam dinding pembuluh darah, perlahan akan menutup akibat penyimpanan kolesterol dalam dinding arteri. Tanda-tanda trombosit bervariasi, misal : sakit kepala, pusing kejang dan kehilangan bicara sementara, paralysis dan tanda ini tidak terjadi secara tiba-tiba.

2.      Embolisme Serebral

Adalah bekuan darah yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. Emboli ini berasal dari thrombus dalam jatung sehingga emboli ini merupakan perwujudan dari penyakit jantung.

3.      Ischemia

Adalah penurunan aliran darah ke otak

4.      Hemorragic Serebral

Adalah perdarahan pada otak akibat pecahnya pembuluh darah serebral sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak atau disekitar otak.

 

C.     Patofisiologi

Menurut Lany Sustiyani Syamsir Alam dan Iwan Hadibroto, 2003 dalam kehidupan sehari-hari otak membutuhkan suplai darah yang konstan di mana dalam hal ini semua perubahan-perubahan tekanan perfusi dari sistem sirkulasi sentral dipelihara oleh suatu fenomena auto regulasi. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cidera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :

1.      Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke bagian otak tidak adekuat, serta selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskhematik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian rupa hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis (infark)

2.      Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan hancurnya darah ke jaringan (hemorrhage)

3.      Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.

4.      Rdema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstisiel jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula hanya menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampui batas kristis terjadi pengurangan aliran secara drastic dan cepat.

Akulasi suatu arteri otak akan menimbulkan Reduksi perfusi suatu area di mana jaringan otak normal sekitarnya masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha untuk membantu mensuplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Selanjutnya akan terjadi edema di daerah ini. Selama berlangsungnya peristiwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi, sehingga aliran darah akan mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Disamping itu reaktifitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai tahap ambang tertentu akan melalui serangkaian gangguan fungsi neuroral. Bila aliran darah berkurang sampai di bawah ambang fungsi elektrik, fungsi kortikal terganggu, namun neuron-neuron masih tetap hidup sampai aliran darah turun di bawah ambang kerusakan permanen, dan saat ini akan terjadi kerusakan jaringan yang permanen.

A.    Gejala Klinis

Menurut Junaidi Iskandar (2002), gejala klinis stroke berupa:

1.      Kesemutan atau gangguan sensibilitas dan kelemahan dari anggota gerak termasuk wajah.

2.      Kesulitan berbicara memahami pembicaraan atau tiba-tiba menjadi bingung

3.      Gangguan penglihatan pada satu atau kedua mata

4.      Kesulitan berjalan, sempoyongan atau kehilangan keseimbangan

5.      Nyeri kepala hebat dengan sebab yang tidak jelas disertai mual dan muntah

6.      Perubahan mendadak tingkah laku / status mental

7.      Disartria (bicara pelo/ cedal)

 

D.     Klasifikasi

Klasifikasi dari stroke ada dua macam, menurut Lanny Sustiani, Syamsir Alam dan Iwan Hadibroto (2003), adalah :

1.      Stroke Non Haemorragic

Stroke disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :

a.       Menumpuknya lemak pada pembuluh darah yang menyebabkan mulai terjadinya pembekuan darah.

b.      Benda asing dalam pembuluh darah jantung

c.       Adanya lubang pada pembuluh darah sehingga darah bocor yang mengakibatkan aliran darah ke otak berkurang.

2.      Stroke Haemorragic

Stroke ini disebabkan karena salah satu pembuluh darah di otak bocor atau pecah sehingga darah mengisi ruang sel-sel otak.

a.       Darah tinggi yang dapat menyebabkan pembuluh darah pecah

b.      Peleburan pada pembuluh darah yang menyebabkan pembuluh darah pecah

c.       Tumor pada pembuluh darah

Perbedaan Stroke Non Haemorragic dan Stroke Haemorragic

Gejala Stroke Non Haemorragic Stroke Haemorragic
Saat kejadian

Nyeri kepala

Kejang

Muntah

Adanya tanda peringatan

Mendadak, istirahat

Ringan

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Mendadak, sedang aktif

Hebat

Ada

Ada

Tidak ada

 

E.     Faktor-Faktor Resiko

Menurut Junaidi Iskandar, (2002) faktor-faktor resiko stroke terdiri dari:

1.      Faktor resiko yang dapat dikontrol, adalah :

a.       Hipertensi

b.      Diabetes Melitus

c.       Merokok

d.      Penyakit jantung

e.       Kegemukan / obesitas

f.       Hiperkolesterolemia dan hiperurikemia

g.      Kelainan arteri karotis

h.      Hiperkoagulasi (darah mudah menggumpal)

i.        Konsumsi alkohol berlebihan

j.        Penyalahgunaan obat

k.      Gangguan pernafasan saat tidur (sleep apnea)

l.        Pernah terjadi serangan / Transient Ischemic Attack (TIA) sebelumnya.

2.      Faktor yang tidak dapat dikontrol, adalah :

a.       Usia

b.      Jenis Kelamin

c.       Ras / Suku Bangsa

d.      Kelainan bawaan / herediter

e.       Riwayat stroke / TIA sebelumnya

F.    Komplikasi

Menurut Sjaifoellah Noer, (2002), komplikasi dari stroke yaitu :

1.      Depresi

Dampak yang menyulitkan penderita dan orang di sekitarnya. Oleh karena itu keterbatasan akibat kelumpuhan, sulit berkomunikasi sehingga penderita stroke dapat mengalami depresi.

2.      Darah beku

Terbentuk pada jaringan yang lumpuh (kaki) dapat mengakibatkan pembengkakan

3.      Radang paru-paru / pneumonia

Dampak stroke dapat memungkinkan penderita kesulitan menelan, batuk-batuk sehingga cairan terkumpul di paru-paru.

4.      Dekubitus

Saat mengalami stroke usahakan untuk selalu berpindah dan bergerak secara teratur. Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat bisa menjadi infeksi, keadaan ini dapat menjadi parah bila berbaring di tempat tidur yang basah.

G.     Pemeriksaan Radiologi

Menurut Junaidi Iskandar, (2002) pemeriksaan radiologi berupa:

1.      CT. SCAN

Untuk membedakan antara stroke hemorrhagic dan non hemorrhagic

2.      Angigrafi

Untuk melihat gambaran pembuluh darah yang patologis

3.      EEG

Untuk melihat area yang spesifik dari lesi otak

4.      MRI

Untuk mengetahui adanya perdarahan

5.      Brainplan

Untuk mengetahui adanya infark hemorrhagic, hematoma dan malformasi dari arteri dan vena.

6.      Dopler Ultrasonography

Untuk mengetahui ukuran dan kecepatan aliran darah yang melalui pembuluh darah

7.      Skuli Rontgenogram

Untuk mengetahui klasifikasi intra kranial

8.      Digital Substraction Angiography

Untuk mengetahui adanya aklusi atau penyempitan pembuluh darah terutama kolusi arteri karotif

9.      Eshoencephalography

Untuk mengetahui adanya pergeseran dari struktur midline

10.  B. Mode Ultrasound

Untuk mengukur tekanan darah melalui pembuluh darah leher.

 

H.      Nursing Care Plan (NCP)

1.      Pengkajian (Doenges, 2001)

a.       Riwayat kesehatan pasien

1)      Keluhan utama

2)      Penyakit sekarang

3)      Penyakit dahulu

4)      Riwayat sosial

b.      Aktivitas istirahat

Gejala : Kesulitan beraktivitas karena hemiplegia / hemiparase

Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid/spastik) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran

c.       Sirkulasi

Gejala : Adanya penyakit jantung dan riwayat hipotensi postural

Tanda :      –     Hipertensi vaskuler

–          Frekuensi nadi yang bervariasi

–          Disaritmia

–          Desiran karotis, femoralis, arteri iliaka

d.      Integritas ego

Gejala : Perasaan tidak berdaya

Tanda : emosi lebih à kesulitan mengekspresikan diri

e.       Eliminasi

Gejala : Inkontinensia / anuria, distensi abdomen, ileus paralitik

f.       Makanan / cairan

Gejala : Anoreksia, mual , muntah pada fase akut, kehilangan sensasi

Tanda : kesulitan menelan

g.      Neurosensori

Gejala : Sinkope, sakit kepala, hilangnya sensibilitas, hemiplegia, atau hemiparese, penglihatan menurun

Tanda : Penurunan tingkat kesadaran, paralysis wajah, afasia motoril / sensorik, penurunan respon terhadap rangsang, penurunan kemampuan motoris, ukuran dan reaksi pupil yang tidak sama

 

h.      Nyeri / ketidakseimbangan

Gejala : Headache

Tanda : Tingkah laku tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / facia

i.        Pernafasan

Gejala : Merokok (faktor resiko)

Tanda : ketidakmampuan menelan / batuk, sonki, dispnoe

j.        Keamanan

Tanda : Perubahan persepsi terhadap sensori, tidak mampu mengenal objek, kesulitan menelan

k.      Interaksi sosial

Tanda : Masalah bicara / ketidakmampuan komunikasi

l.        Penyuluhan / pembelajaran

Gejala : Riwayat hipertensi keluarga

2.      Pengkajian fungsi saraf cranial

a.       Olfaktorius ( I )

Menunjukkan penurunan sensori penciuman / penghidup

b.      Obtikus ( II )

Adanya penurunan ketajaman penglihatan karena penurunan sensorik

c.       Okulomotorius ( III )

Klien tidak mampu mengangkat kelopak mata, pupil akan miosis atau tidak dapat mengkontraksikan pupil dan sebagian gerakan ekstra okuler terganggu.

 

d.      Troklearis ( IV )

Klien tidak dapat menggerakkan mata ke bawah dan ke dalam

e.       Trigeminus ( V )

Gangguan pada otot temporalis dan masseter serta gerak rahang ke lateral. Penurunan respon sensorik pada rangsangan di kulit wajah 2/3 depan kulit kepala mukosa mata, dan hidung, rongga mulut, lidah dan gigi, gangguan reflek berkedip.

f.       Fasialis ( VI )

Ekspresi wajah tidak norma, gangguan laktima dan salvias, penurunan fungsi pengecapan bagian depan lidah (manis, asam, asin)

g.      Vestibulo koklearis ( VII )

Keseimbangan tubuh dan pendengaran terganggu / menurun

h.      Glosofaringeus ( VIII )

Sulit menelan, tidak ada reflek muntah, gangguan salivasi gangguan pengecapan, lidah belakang, gangguan pada faring

i.        Vagus ( IX )

Gangguan pada saluran pencernaan

j.        Accesorius ( X )

Ketidakmampuan menggerakkan kepala dan bahu

k.      Hyplogossus

Gangguan pergerakan lidah

 

 

3.      Diagnosa keperawatan (Suddarth & Brunner, 2001)

a.       Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral yang berhubungan dengan adanya sumbatan pembuluh darah otak, perdarahan otak, vasospasmus otak, oedem cerebral.

1)      Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat dipertahankan secara adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan

2)      Kriteria hasil

Indikator 1 2 3 4 5
1.      Peningkatan  sensori

2.      Perbedaan rangsang

3.      Tidak parestesia

4.      Tidak hiperparesia

         

Ket:

1.      Sangat tidak sesuai

2.      Sering tidak sesuai

3.      Kadang tidak sesuai

4.      Jarang tidak sesuai

5.      Sesuai

3)      Intervensi

a)      Kaji faktor penyebab penurunan perfusi cerebral dan potensial peningkatan tekanan intrakranial

b)      Monitor status neurologi setiap hari

c)      Monitor tanda-tanda vital tiap jam

d)     Evaluasi pupil, ukuran, bentuk kesamaan, respon terhadap cahaya

e)      Kaji perubahan penglihatan kabur, lapang pandang menurun

f)       Beri tirah baring dan lingkungan yang nyaman

g)      Cegah mengejan saat BAB dan menahan nafas

h)      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2

b.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan tidak sadar atau batuk tidak efektif

1)      Tujuan : Bersihan jalan nafas kembali efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan. (Marion Johnson, 2000)

2)      Kriteria hasil (Marion Johnson, 2000)

Indikator 1 2 3 4 5
1.      Tidak ada demam

2.      Tidak ada kecemasan

3.      RR dalam batas normal

4.      Irama nafas normal

5.      Tidak ada suara tambahan

         

Ket:

1.      Sangat tidak sesuai

2.      Sering tidak sesuai

3.      Kadang tidak sesuai

4.      Jarang tidak sesuai

5.      Sesuai

3)      Intervensi (Joanne Mc.Closkey, 1996)

a)      Kaji dan pantau pernafasan, reflek batuk dan sekresi

b)      Kaji program analgetik

c)      Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan nafas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

d)     Pasang bantuan alat nafas

e)      Atur posisi kepala lebih tinggi ± 30 o

f)       Berikan cairan ± 3 liter untuk mengencerkan sekresi

c.       Kurang perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan neuro muscular, penurunan kekuatan dan ketahanan otot serta penurunan Koordinasi otot

1)      Tujuan : Perawatan diri pasien meningkat setelah diberikan tindakan keperawatan. (Marion Johnson, 2000)

2)      Kriteria hasil (Marion Johnson, 2000)

Indikator 1 2 3 4 5
1.      Makan

2.      Ganti pakaian

3.      Toileting

4.      Mandi

5.      Berhias

6.      ambulasi jalan

         

Ket:

1.      Tergantung penuh

2.      Butuh bantuan alat dan orang

3.      Butuh bantuan orang

4.      Butuh bantuan alat

5.      Mandiri

 

3)      Intervensi (Joanne Mc.Closkey, 1996)

a)      Kaji kemampuan klien untuk melakukan kegiatan sehari-hari

b)      Berikan bantuan seperlunya pada hal-hal yang pasien mampu melakukannya

d.      Gangguan sensori perceptual yang berhubungan dengan gangguan sensori penerimaan, transmisi dan integrasi.

1)      Tujuan : Mengembalikan fungsi persepsi sensorik agar mengarah ke pemulihan / normal dan komplikasi dapat dicegah atau seminimal mungkin tidak terjadi (Marion Johnson, 2000)

2)      Kriteria hasil (Marion Johnson, 2000)

Indikator 1 2 3 4 5
1.      Penglihatan

2.      Reflek mata

3.      Tidak ada pusing

4.      Fungsi saraf otonom

5.      Gerakan otot wajah

         

Ket:

1.      Sangat tidak sesuai

2.      Sering tidak sesuai

3.      Kadang tidak sesuai

4.      Jarang tidak sesuai

5.      Sesuai

 

 

3)      Intervensi (Joanne Mc.Closkey, 1996)

a)      Kaji respon sensorik terhadap rabaan panas / dingin / tajam / tumpul dan catat perubahan yang terjadi

b)       Koreksi kemampuan pasien berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu

c)      Bicara dengan pasien, dengan tenang, gunakan kalimat sederhana

d)     Berikan pengamanan di sisi tempat tidur

e.       Gangguan eliminasi urine : inkontinensia yang berhubungan dengan hilangnya kemampuan kontrol eliminasi urin sekunder pada gangguan motor saraf unilateral.

1)      Tujuan : Klien dapat mengontrol pengeluaran urine (Marion Johnson, 2000)

2)      Kriteria hasil (Marion Johnson, 2000)

Indikator 1 2 3 4 5
1.           Mengenal sensasi BAK yang urgen

2.           memperkirakan pola BAK

3.           Berespon waktu atau kebiasaan untuk Bak

4.           Bebas urine tertahan diantara berkemih

         

 

 

Ket:

1.      Tidak pernah bisa melakukan

2.      Jarang bisa melakukan

3.      Kadang bisa melakukan

4.      Sering bisa melakukan

5.      Selalu bisa melakukan

3)      Intervensi (Joanne Mc.Closkey, 1996)

a)      Monitor dan catat inkontinensia urine

b)      Tawarkan urinal, bila mungkin ke kamar mandi setiap 2 – 3 jam

c)      Ajarkan dan anjurkan pasien melakukan latihan parineal : dengan cara menahan kemih dan mengeluarkan kembali pada pertengahan berkemih, meregangkan dan melemaskan otot-otot untuk memperbaiki tonus spinchter uretra

d)     Atur agar intake cairan lebih sedikit pada sore hari untuk mengurangi kemungkinan inkontinensia pada malam hari

e)      Anjurkan pasien menghindari minum-minuman yang mengandung kafein (kafein adalah sejenis diuretic)

f)       Konsultasikan ke dokter, bila memerlukan pemasangan DC

f.       Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan adanya kelemahan parestesia, kelumpuhan flacsial, hipotonik, kelumpuhan spastik

1)          Tujuan : Mobilitas fisik klien tidak tergantung setelah dilakukan tindakan keperawatan (Marion Johnson, 2000)

2)      Kriteria hasil (Marion Johnson, 2000)

Indikator 1 2 3 4 5
1.      Menjaga keseimbangan tubuh

2.      Menjaga posisi tubuh

3.      Pergerakan otot (ekstremitas)

4.      Pergerakan sendi (ekstremitas)

5.      Ambulasi jalan

         

Ket:

1.      Tergantung penuh

2.      Butuh bantuan orang lain dan alat

3.      Butuh bantuan orang lain

4.      Butuh bantuan alat

5.      Mandiri

3)      Intervensi (Joanne Mc.Closkey, 1996)

a)      Kaji tingkat kemampuan dalam melakukan aktivitas tiap hari

b)      Observasi keadaan integritas kulit

c)      Lakukan alih baring tiap 2 – 4 jam

d)     Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuannya

e)      Kolaborasi dengan fisioterapi

g.      Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi cerebral, gangguan saraf dan otot, kehilangan otot wajah / mulut umumnya karena kelemahan, kelelahan

1)      Tujuan : Komunikasi klien tidak terganggu setelah dilakukan tindakan keperawatan (Marion Johnson, 2000)

2)      Kriteria hasil (Marion Johnson, 2000)

Indikator 1 2 3 4 5
1.      Menggunakan bahasa tulisan

2.      Menggunakan bahasa lisan

3.      Menggunakan gambar

4.      Menggunakan bahasa non verbal

         

Ket:

1.      Tidak pernah sesuai harapan

2.      Jarang sesuai harapan

3.      Kadang sesuai harapan

4.      Sering sesuai harapan

5.      Selalu sesuai harapan

3)      Intervensi (Joanne Mc.Closkey, 1996)

a)      Kaji tingkat ketidakmampuan pesan

b)      Dengarkan dengan seksama pembicaraan pasien dari feed bed oleh perawat, arti kata-kata yang dimaksud

c)      Libatkan keluarga untuk melatih bicara

d)     Konsultasikan dengan speech terapi sesuai indikasi

Komentar»

No comments yet — be the first.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: